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‘Ma la notte no’, era il ritornello di una canzone resa famosa da un suo conterraneo. Forse nemmeno Renzo Arbore riuscirebbe a rendere orecchiabili parole come ipoglicemie notturne o fenomeno Alba, ma Vincenzo Nicastro, esprime il concetto in maniera chiara. «Di notte l’organismo sta fermo, ma la glicemia si muove», riassume Nicastro, dirigente medico dell’Unità Operativa Universitaria di Endocrinologia, Malattie del Metabolismo e Diabetologia della Azienda ospedaliero-universitaria “Ospedali Riuniti” di Foggia diretta dal professor Mauro Cignarelli.
Per la precisione si nota una maggiore sensibilità all’insulina nelle prime ore della notte, il che porta al rischio di una tendenziale ipoglicemia, mentre nelle prime ore del mattino il risveglio è preannunciato dalla secrezione di ormoni che hanno un effetto antagonista dell’insulina. La persona con diabete tende all’alba quindi all’iperglicemia. Se a questo aggiungiamo che una ipoglicemia – notturna o diurna che sia – può produrre un ‘rimbalzo’ iperglicemico, ecco che la notte diventa in realtà una vera montagna russa, ed è a questo che assomiglia il profilo glicemico rilevato da molti tracciati ottenuti con il monitoraggio continuo della glicemia.
Iniziamo dalle ipoglicemie notturne. Sono frequenti? Sono gravi? Fanno male insomma?
Sono frequenti, sono lunghe e in questo senso sono gravi. Un effetto negativo sicuro che hanno sul paziente è quello di ridurre la sua capacità di avvertire per tempo i segni premonitori della seria ipoglicemia, è quella che si chiama hypoglycemia unawareness o ridotta sensibilità all’ipoglicemia e che troviamo tutt’altro che di rado nelle persone che ormai da diversi anni hanno il diabete di tipo 1. Non potendo intervenire per tempo il soggetto si trova a dover fronteggiare ipoglicemie serie che risultano difficili da trattare. A parte i rischi (il coma o altri sintomi neurologici gravi come le convulsioni) e le conseguenze glicemiche (instabilità del profilo e ipercorrezione dell’ipoglicemia) questa condizione crea una sensazione di insicurezza e vulnerabilità. Uno dei risultati positivi del microinfusore è proprio la sua capacità di restaurare gradatamente la sensibilità ai primi segni della ipoglicemia. Un risultato che viene raggiunto semplicemente rendendo più rare le ipoglicemie sia diurne sia notturne e perciò più stabile il profilo glicemico complessivo.
Le ipoglicemie notturne hanno anche altre conseguenze sull’organismo?
Alcuni pazienti scompensati lamentano sonni agitati o hanno la sensazione di aver dormito male e una sensazione di spossatezza al risveglio: questi sintomi possono essere causati da una ipoglicemia notturna. Ipoglicemie frequenti e protratte possono avere degli effetti neurologici a lungo termine. Una conseguenza frequente delle ipo che spesso troviamo nella prima parte della notte sono i ‘rimbalzi’ iperglicemici. L’organismo infatti risponde all’ipoglicemia producendo ormoni che riducono l’efficacia dell’insulina, ma l’effetto è ritardato e dura anche nella fase seguente, quando fisiologicamente lo scenario cambia e l’organismo diviene resistente all’insulina. È il cosiddetto fenomeno Alba. Il risultato del rimbalzo e del fenomeno Alba è una iperglicemia anche marcata che caratterizza le ultime ore della notte e che può essere constatata al risveglio. Peraltro anche da solo il fenomeno Alba può portare a iperglicemie sensibili.
Ma sarebbe possibile contrastare le ipo e le iperglicemie notturne con una terapia insulinica multi-iniettiva?
Con l’accuratezza delle misurazioni, organizzando bene gli orari dei pasti, la quantità dei carboidrati e le relative insuline, spesso ci riusciamo. L’analogo lento dell’insulina ci ha aiutato moltissimo. Ma non è facile, soprattutto nei giovani i quali giustamente fanno attività fisica molto variabile.
Cosa c’entra l’attività fisica con la notte e con il sonno?
Spesso si fa attività fisica nelle ore serali, vuoi perché fa più fresco, vuoi perché di giorno si lavora, e gli effetti metabolici dello sport serale si riflettono per forza di cose nella notte, attraverso un aumento della sensibilità all’insulina. Non si spiega mai abbastanza ai pazienti che un esercizio fisico importante condotto anche molte ore prima ha effetti sull’equilibrio glicemico notturno. I muscoli e il fegato infatti approfittano del riposo per ricostituire le loro scorte di glicogeno, ‘bruciate’ durante lo sport e lo fanno utilizzando il glucosio che trovano nel sangue. Per questo è importante mangiare molti carboidrati e tenere presente questo effetto quando si va a dormire dopo una giornata in cui è stato fatto un importante esercizio fisico. Stiamo attenti però, l’esercizio fisico non è una minaccia per l’equilibrio glicemico, è una delle cose migliori che le persone e in particolare quelle con il diabete possono fare, solo che va considerato con attenzione. Tornando alla notte, purtroppo in un certo numero di pazienti anche la terapia multi-iniettiva meglio disegnata non è sufficiente a gestire le oscillazioni della glicemia. A quel punto per ottenere dei buoni risultati bisognerebbe chiedere al paziente di svegliarsi nel cuore della notte, misurare la glicemia e farsi una iniezione che integri quella fatta precedentemente. Non è possibile. Anche se una glicemia fatta ogni tanto alle tre di notte ci sta bene e anche profili glicemici prolungati possono essere di grande utilità.
Cioè con il monitoraggio continuo della glicemia?
Sì, con i cosiddetti Holter glicemici, piccolissimi apparecchi tascabili che rilevano ogni 3 minuti la glicemia, attraverso un sensore connesso a un sottile ago sottocutaneo, possiamo monitorare i soggetti per un lasso di tempo anche di diversi giorni. I dati che provengono da questo test sono molto importanti per individuare ipoglicemie inavvertite, ridefinire lo schema insulinico tradizionale, individuare i pazienti che possano trarre beneficio dal microinfusore e valutare gli effetti della terapia.
Tornando alla notte, il microinfusore invece...
Il microinfusore ci permette di ottenere un miglior profilo delle glicemie notturne: basta calibrare velocità basali, differenziate in modo tale da fornire in ciascuna parte della notte la quantità di insulina necessaria, né più né meno. Impostare questo schema può non essere facile immediatamente, anche se l’esperienza aiuta e la maggioranza delle volte lo schema adottato la prima volta funziona. I risultati si vedono sia in termini di glicemie al mattino che ricadono più spesso, quasi sempre, nella norma, sia in termini di emoglobina glicata.
Il vantaggio in termini di riduzione delle iperglicemie si rileva solo nelle prime ore del mattino?
No, anche se le iperglicemie mattutine sono quelle più difficili da trattare, iniziare a compensare queste per prime è un’ottima strategia: la glicemia mattutina influenza tutto il resto della giornata.
È infatti esperienza comune che difficilmente si riesce a ottenere un buon compenso delle glicemie durante il giorno se si parte con glicemie superiori a 200 mg/dl al risveglio. A volte cercando di moderare una iperglicemia mattutina il paziente finisce per ritrovarsi con glicemie alterate in tutta la prima parte della giornata e con un senso di insicurezza per quanto riguarda la sua terapia: è infatti costretto a praticare unità d’insulina addizionali e a controllare pericolose discese glicemiche.
Direi insomma che anche solo tenendo in considerazione la parte notturna della giornata il microinfusore ha delle indicazioni importanti, perché svegliarsi con una buona glicemia è sicuramente un ottimo inizio di giornata!
Ultima modifica: 16/06/2009 |
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