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All’ultimo congresso della Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica una intera sessione è stata dedicata alla terapia con microinfusore. L’ultima relazione dopo una serie di interventi che hanno illustrato i benefici della terapia si è occupata dei costi della CSII in assoluto e rispetto a quelli della terapia tradizionale. Come dire: dopo un buon pranzo arriva il conto. E invece la relazione svolta da Giovanni Chiari del Centro Regionale di Riferimento per la diabetologia pediatrica diretto dal professor Maurizio Vanelli presso il Policlinico universitario di Parma si è mostrata attenta a ricordare che il microinfusore non è una soluzione ‘per tutti’, ma anche molto cauta nel definirla una soluzione ‘troppo’ onerosa rispetto alle altre opzioni terapeutiche.
I microinfusori costano tanto?
Prima vorrei fare una considerazione: è il diabete che costa, e molto. I dati sono diversi, ne cito uno a caso: nel 1997 negli Usa i costi del diabete erano stati stimati in 44 miliardi di dollari. In Italia si parla del 6,5% di tutta la spesa sanitaria, anche qui i miliardi di euro vanno via come noccioline.
Cifre difficili perfino da immaginare. Ma come ci si arriva?
L’elemento che incide maggiormente sono i ricoveri ospedalieri, seguiti dalle varie forme di invalidità cui il diabete può dare luogo. Questi sono forse i costi più sottostimati. Poi arrivano farmaci e presidi. E da ultimo – se posso aggiungere, molto da ultimo – il costo dell'attività ambulatoriale svolta dai diabetologi (pediatri e non) e dai loro Team.
Questi dati sommano diabete di tipo 1 e 2 trattato con farmaci e con insulina...
Sì, sì. Ovviamente io come pediatra seguo quasi esclusivamente casi di diabete di tipo 1. Ma se parliamo di costi, la distinzione principale che va fatta, secondo me, è fra diabete compensato e non compensato. Un diabete di tipo 1 in equilibrio costa meno di un diabete di tipo 2 che non riesce a raggiungere un equilibrio. Questo sia sotto il profilo dei costi indiretti (l’aumentata probabilità e la più precoce insorgenza di complicanze) sia sotto il profilo dei costi diretti. Ho trovato un dato interessante: uno studio americano (Steindel BS, et al. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) in children and adolescents with chronic poorly controlled type 1 diabetes mellitus, Diabetes Res Clin Pract 27.3.1995: 199-204) da prendere con le pinze perché svolto su pochi casi, ha preso in considerazione sei pazienti di tipo 1 in cattivo controllo metabolico. Questi sei ragazzi in un anno avevano totalizzato 125 giornate di ospedale con un costo globale diretto di 179 mila dollari. Gli stessi ragazzi l’anno dopo avevano trovato un buon compenso (la media di emoglobina glicata era scesa da 9.02 a 8.99), le giornate di ospedale erano crollate a 30 e i costi erano scesi a 75 mila dollari. Insomma 100 mila dollari di risparmio in un anno, 16 mila a testa. E a garantire questo miglioramento era stato il passaggio al microinfusore. A questo punto rispondere alla domanda “il microinfusore costa?” diventa difficile e forse inutile.
Ma che risposta si può dare comunque a questa domanda?
Se il microinfusore garantisce un miglioramento per esempio in termini di emoglobina glicata, di numero di gravi ipoglicemie, questo miglioramento è tale da ammortizzare, da subito e in termini di costi diretti, il costo della ‘macchinetta’. Poi bisogna prendere in considerazione l’enorme risparmio dato dalla migliore prevenzione delle complicanze e la grande flessibilità che la terapia con microinfusore offre ai pazienti.
E quindi?
E quindi la variabile principale non è quanto costa il microinfusore, ma la capacità del Team – e nel Team il componente più importante è il paziente – di trarre il meglio dalla terapia con microinfusore. E questo significa tante cose: individuare i pazienti adatti, dare loro le informazioni corrette, aiutarli a utilizzarlo al meglio, e così via.
Ad alcuni pazienti è accaduto di sentirsi ‘rinfacciare’ più o meno velatamente il costo del microinfusore o addirittura di sentirselo negare perché ‘è caro’...
È assurdo. Da una parte è giusto che il paziente si renda conto dell’impegno che il Servizio Sanitario Nazionale mette in campo per garantirgli la salute, in questa e altre situazioni (perché anche la terapia multi-iniettiva ha un suo prezzo). Ma ‘rinfacciare’ a una persona il prezzo di questo o quel farmaco o dispositivo è insensato. È una logica miope che non è coerente né con i diritti del cittadino né con i doveri di un Sistema Sanitario Nazionale, ma non risponde nemmeno ai più stretti principi contabili.
Proviamo a ragionare con criteri puramente contabili...
Mi riesce difficile, ma ci provo. Il microinfusore costa 8-10 milioni di vecchie lire. In questo prezzo ci sono dentro la ricerca, la garanzia di immediata sostituzione e tutto il pacchetto di servizi che le case offrono ai Team appoggiandoli in maniera importante nella istruzione del paziente e nella help line tecnica che funziona 24 ore su 24. Questo costo va però suddiviso perlomeno per i quattro anni di garanzia, qualcuno ne offre sei. Parliamo quindi di 800-1000 euro all’anno. Farmaci e materiale di consumo richiedono uno stanziamemnto di poco superiore nella terapia multi-iniettiva. I set di infusione costano più di penne e aghi, anche se la terapia con microinfusore permette un sensibile risparmio in termini di insulina.
Questo in quanto il microinfusore permette di raggiungere gli obiettivi glicemici iniettando meno insulina?
Sicuramente, questo è provato dagli studi. Ma nella vita quotidiana che non è descritta in letteratura ci sono anche ragioni pratiche. Ormai l’insulina per iniezione è venduta in flaconi da mille unità. Una volta tolta dal frigo e aperta, la confezione ha 28 giorni di validità. Un bambino che pesa 20 chili e un ragazzo che facendo sport è molto sensibile all’insulina, i quali magari alternano due tipi di insulina, non arriveranno mai a finire la confezione in 28 giorni. Ogni mese quindi si buttano via un terzo del flacone o la metà. Con il microinfusore questo non succede. Lo spreco è molto minore. Quindi diciamo in sintesi: la terapia con microinfusore costa un po’ di più di quella multi-iniettiva, ma non di molto. Non è un ordine di grandezza superiore. E laddove si riescono a ottenere con il microinfusore un compenso migliore o una maggiore stabilità delle glicemie può essere che addirittura la terapia con microinfusore risulti meno cara.
Di quanto?
Non sono in grado di rispondere, gli studi fatti sono diversi e cambiano molto, questo è significativo, se sono randomizzati o osservazionali.
Cosa vuol dire?
Semplificando. Se io prescrivo a caso il microinfusore a metà dei miei pazienti, il loro compenso glicemico non sarà di molto migliore rispetto all’altra metà che continua con la terapia multi-iniettiva. Se invece io scelgo con determinati criteri le persone cui prescriverlo, queste persone avranno risultati anche importanti sotto diversi profili: compenso glicemico, numero di gravi ipoglicemie, giornate di ospedalizzazione, progressione delle complicanze e last, but not least, qualità della vita.
In sintesi?
Soprattutto nelle malattie croniche la terapia più efficace è quella che costa meno. Sempre.
Ultima modifica: 16/06/2009 |
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