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Da lontano assomigliano a un microinfusore, ma il loro obiettivo è diverso.
I Cgms – detti anche Holter glicemici – sono dei piccoli computer collegati a un sensore posto sottocute che misura la glicemia ogni 2-3 o 5 minuti e la memorizzano. Letti da un software apposito i Cgms producono dei grafici che possono essere definiti il ‘film’ della glicemia di una persona (mentre le classiche glicemie sono delle fotografie).
Utilizzati dapprima a scopo sperimentale, poi per investigare meglio i pazienti in cattivo equilibrio glicemico o per definire un adeguamento dello schema glicemico, i Cgms sono utilizzati in diversi Centri, soprattutto pediatrici, nella ‘istruttoria’ che precede il passaggio dalla terapia tradizionale a quella con microinfusore. L’Ospedale Pediatrico Bambin Gesù di Roma è uno dei Centri europei con la maggiore esperienza in materia e Riccardo Schiaffini, che lavora nel team della U.O. Endocrinologia e diabetologia nel dipartimento di medicina pediatrica del IRCCS romano ha firmato numerosi studi scientifici sull’argomento, compreso alcune ricerche realizzate applicando il Cgms sia prima, sia dopo il passaggio al microinfusore.
A parte la Ricerca, i Cgms sono utili nell’attività clinica ‘pratica’ di un Servizio di Diabetologia?
Sicuramente sì. Richiedono un certo impegno sia al Team sia al paziente, il quale detto fra parentesi deve comunque continuare a controllare la glicemia nei giorno in cui indossa il Cgms, ma forniscono dati molto utili ogniqualvolta si voglia valutare se e come adeguare uno schema insulinico. A questo si aggiunge l’importante valenza formativa dei Cgms.
In che senso ‘formativa’?
I Cgms producono dei grafici che sono abbastanza facili da leggere, per molti ragazzi e genitori dei bambini, è utile vedere e ‘toccare con mano’ la loro giornata glicemica tipo. Ripassare insomma il film della giornata precedente e correlare quindi le glicemie a certi comportamenti, veder e l’effetto dei pasti, dell’esercizio fisico, dell’insulina... Per il Diabetologo poi si tratta di un aiuto importantissimo per definire lo schema insulinico, sia esso realizzato tramite iniezioni o microinfusione.
I Cgms hanno cambiato le nostre conoscenze sul diabete di tipo 1?
Sì. In grande sintesi hanno dimostrato che le oscillazioni della glicemia, anche in una persona che segue una terapia intensiva e che parrebbe adeguata, sono molto superiori a quello che si credeva.
Parla di oscillazioni verso il basso o verso l’alto?
Ambedue: premesso che ogni paziente ha la sua storia e che anche nello stesso paziente una giornata può essere diversa dall’altra, il grafico tipico ci mostra lunghe e serie ipoglicemie notturne, qualche ipoglicemia nelle ore serale e una serie di picchi iperglicemici di breve durata in corrispondenza dell’assunzione di carboidrati.
Queste oscillazioni non potevano essere scoperte attraverso l’emoglobina glicata o attraverso i normali controlli glicemici?
La glicata è un parametro utile, ma rende conto della iperglicemia media non delle ipoglicemie, le quali anzi paradossalmente abbassano la ‘media’.
Quindi una persona che si trovasse ogni giorno 12 ore in ipo e 12 ore in iperglicemia risulterebbe avere una glicata perfetta?
Non è proprio così. Diciamo che la glicata non ci racconta tutto. Quanto alle glicemie, queste andrebbero fatte anche nel cuore della notte o in ore ‘atipiche’ come nel tardo pomeriggio o la sera ad esempio o immediatamente dopo i pasti.
Ma di queste ipoglicemie il paziente non si rende conto?
Solo in parte. I sintomi delle ipo notturne più serie possono essere colti dal paziente o da chi gli sta vicino di notte: sonni agitati, sudorazione, senso di stanchezza e di ‘vuoto’ al risveglio. Ma non sempre e tendono anzi a scemare col tempo. Soprattutto un segno d’allarme è una glicemia molto alta al mattino, effetto del ‘rimbalzo’ dalla ipoglicemia che si somma al normale ‘effetto Alba’.
Quanto sono serie le ipoglicemie?
Molto. I sistemi Cgms che abbiamo utilizzato non registrano valori inferiori a 40, ma toccare questo livello non è raro.
Con tutto questo il microinfusore cosa c’entra?
Misurando il ‘film’ delle glicemie prima e dopo l’adozione del microinfusore abbiamo potuto confermare l’effetto ‘normalizzatore’ che la Csii ha sulle glicemie.
In pratica?
In pratica, una volta che è stato raggiunto lo schema basale ottimale, le oscillazioni si fanno meno frequenti, meno lunghe e meno ampie. Insomma la persona passa molto più tempo nella giornata all’interno di un range glicemico ottimale.
A cosa è dovuto questo effetto? Alla basale o ai boli?
La riduzione delle ipo notturne si deve soprattutto alla modalità fisiologica di insulinizzazione basale, mentre la rarefazione dei picchi iperglicemici è dovuta alla possibilità di praticare boli pre prandiali accurati e soprattutto di correggere facilmente iperglicemie anche moderate con piccoli boli. Questa normalizzazione è in parte riflessa da un miglioramento – che comunque è spesso documentato – dell’emoglobina glicata, in parte invece trova riscontro nella sensazione più generale di benessere del paziente.
Insomma la persona che passa al microinfusore ‘sente’ che le sue glicemie sono migliorate?
È difficile dirlo, anche perché paradossalmente uno degli effetti di un buon equilibrio è di ristabilire la sensibilità alle ipoglicemie stesse. Un fatto è certo: la sensazione di benessere riportata dalla stragrande maggioranza dei bambini e dei ragazzi ai quali abbiamo applicato il microinfusore è superiore e indipendente dal miglioramento nell’emoglobina glicata. Trattandosi di una sensazione ‘multifattoriale’ è difficile dire in che misura essa dipende dalla sensazione di maggior controllo, dalla libertà che indubbiamente la Csii offre in termini di orari e stili di vita o dal feedback di una glicemia più stabile. È verosimile che in parte quello che noi scopriamo e possiamo documentare attraverso i grafici degli ‘holter glicemici’ venga anche avvertito dal paziente come sensazione di ‘equilibrio’ appunto e di maggior benessere.
Questo effetto della CSII: rendere meno frequenti e meno ampie le oscillazioni della glicemia va migliorando ulteriormente con il tempo, man mano che il paziente impara a utilizzare il microinfusore?
Non abbiamo fatto studi di questo tipo. Ci siamo limitati a ‘filmare’ la glicemia prima e dopo il passaggio con il microinfusore. È verosimile che questo avvenga. Gli effetti positivi sulla glicata per esempio permangono nel tempo e generalmente vanno aumentando. A patto che la persona impari sempre di più e sempre meglio a utilizzare le potenzialità della terapia con microinfusore.
Ultima modifica: 03/12/2009 |
