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La condizione diabetica non è più ritenuta, da tempo, un fattore di rischio né tantomeno una controindicazione all’intervento chirurgico, soprattutto negli interventi elettivi in età pediatrica. Esistono piuttosto alcune accortezze che il team diabetologico pediatrico da una parte e il team chirurgico dall’altra possono mettere in atto, soprattutto per quel che riguarda la fase pre- e post-operatoria.
Prima dell’intervento elettivo: chiarezza, serenità e buone glicemie.
Nel caso di un intervento elettivo la fase pre-operatoria si pone due obiettivi: la gestione dell’ansia e dell’equilibrio glicemico. Sul primo fronte è importante dare serenità e fare chiarezza. E’ importante per esempio che l’anestesista o il chirurgo illustrino nei dettagli il ‘programma di lavoro’ dell’intera giornata in cui avverrà l’intervento, prevenendo le possibili ‘sorprese’ che il paziente potrebbe trovare al suo risveglio: dalla condizione di torpore e amnesia alla presenza di drenaggi, bendaggi e cerotti.
Per quanto riguarda l’equilibrio glicemico è importante che il paziente arrivi all’intervento con alle spalle se non una settimana, almeno due o tre giorni di buon equilibrio glicemico, documentato da un profilo che comprenda - magari a giorni alterni - sia glicemie pre- che postprandiali. Nei giorni precedenti all’intervento, il paziente - compatibilmente con le esigenze della patologia che richiede l’intervento - non deve rinunciare a una normale attività fisica né seguire una dieta particolarmente diversa dal solito. Se raggiungere questo equilibrio si rivela difficile e le glicemie a digiuno risultano inferiori a 90 o superiori a 150 o quelle postprandiali superiori a 200, vale la pena di considerare l’opportunità di rimandare l'intervento o di ospedalizzare il paziente per uno o due giorni al fine di ristabilire l’equilibrio. Vale la pena di sottolineare come i due obiettivi: gestione dell’ansia e della glicemia siano correlati in quanto uno stato di ansia stimola la produzione delle catecolamine aumentando la glicemia.
Alimentazione e insulina prima dell’intervento.
Nel caso di interventi di chirurgia generale minore, il paziente può giungere in ospedale il mattino stesso dell’intervento. La sera prima farà una cena leggera. E’ importante infatti che al momento dell’anestesia il processo digestivo sia terminato e l’ansia pre-operatoria può determinare una relativa gastroparesi protraendo la digestione ben oltre i tempi abituali. La somministrazione di insulina serale sarà quella adeguata alla situazione, mentre sarà sospesa al risveglio.
E’ importante che il paziente insulinodipendente sia il primo nella lista degli interventi previsti per la mattinata. Accolto in ospedale, un’ora prima dell’intervento verrà misurata la glicemia e inizierà la somministrazione endovenosa di soluzione di glucosio 5% con cloruro di sodio in ragione di 1,500 litri per metro quadro di superfice corporea nelle 24 oree di insulina (1 unità all’ora), attraverso una siringa elettrica. Per gli interventi maggiori e quelli a carico del sistema digerente che richiedono un digiuno pre operatorio di 24 ore o più è consigliabile l’ospedalizzazione del paziente nella giornata precedente. Anche in questo caso la somministraziine endovenosa di glucosio e insulina inizia un’ora prima.
L’intervento chirurgico e l’equilibrio glicemico.
Stabilizzato il metabolismo del glucosio, il paziente riceve una preanestesia a base di benzoadiazepine, preferibilmente midazolen, che determina un ottundimento del sensorio e un blando sopore nonché anche un importante effetto amnestico. In linea di principio è l’anestesista a seguire il profilo glicemico del paziente, ma la disponibilità di un diabetologo rappresenta sicuramente una garanzia in più. Un prelievo di sangue capillare va eseguito sia all’inizio sia alla fine dell’intervento nonché almeno ogni mezz’ora durante la fase intraoperatoria. I sistemi domiciliari di autocontrollo della glicemia sono perfettamente adatti allo scopo.
Nella valutazione dei dati si preferisce, in fase intra e postoperatoria, mantenere un margine di sicurezza verso l’iperglicemia piuttosto che nella direzione opposta. Una glicemia inferiore a 80 potrebbe infatti degenerare in stati di affaticamento del cuore con episodi di aritmia cardiaca.
La fase intraoperatoria non è associata a particolari sbalzi metabolici, l’anestesista può comunque correggere i valori glicemici agendo sulla velocità di infusione dell’insulina o del glucosio piuttosto che integrandole con delle iniezioni estemporanee di insulina normale o rapida.
I farmaci utilizzati per l’induzione dell’anestesia: barbiturici come il tiopentone sodico o la propiolina nonché gli analgesici somministrati durante e dopo l’intervento (derivati oppioidi simil morfinici o morfina per gli interventi maggiori) e gli anestetici inalatori usati per il mantenimento dell’anestesia non hanno invece effetti particolari sul metabolismo del glucosio.
Dopo l’intervento. Attenzione al primo pasto.
Terminato l’intervento la glicemia va misurata ogni ora per le prime sei ore e ogni due - tre ore nelle 24-48 ore seguenti. L’infusione contemporanea di glucosio e insulina garantisce un perfetto equilibro glicemico in una fase comunque di stress dell’organismo. Non bisogna avere troppa fretta di sospenderla. La rialimentazione è prevista entro poche ore dall'intervento nella chirurgia minore o periferica, dopo 24 o 48 dopo quelli maggiori o che coinvolgono l’apparato digerente, in ogni caso la sospensione coincide con il primo pasto e la relativa iniezione di insulina. E’ importante monitorare con attenzione se con il ritorno all’alimentazione e all’assunzione di insulina il paziente ritrova il suo equilibrio. Questo significa che anche un intervento con ricovero in day hospital la dimissione dovrà avvenire nella serata, dopo la cena e il controllo della glicemia post prandiale.
Possibili complicanze.
Cosa può andar male? Non molto: in ospedale il paziente è soggetto a frequenti controlli e l’insorgere di complicanze serie legate alla patologia diabetica è davvero rarissimo. Uno stato ipoglicemico - che il paziente può non avvertire o confondere con le conseguenze dell’anestesia - può rendere più lento il risveglio e allungare o tempi di degenza. Viceversa l’iperglicemia pre e post operatoria è associata a una maggiore morbilità o a complicanze postoperatorie. Tipicamente l’iperglicemia in fase post-operatoria crea difficoltà di cicatrizzazione e facilità alle infezioni, più di rado trombosi venose.
Il diabetologo? E’ importante in corsia.
Lo specialista diabetologo (meglio se pediatra, meglio ancora se fa parte del team che segue il paziente) è il benvenuto in sala operatoria, ma non è indispensabile in quanto gli anestesisti hanno una conoscenza dei protocolli di gestione del paziente diabetico insulinodipendente. Il suo ruolo è invece assai importante nella supervisione delle scelte alimentari e glicemiche pre e post operatorie. Laddove non sia possibile avvalersi della costante supervisione in corsia di un diabetologo, i genitori devono avere voce in capitolo senza sopravvalutare le conoscenze di diabetologia del personale infermieristico.
In quale ospedale?
Queste considerazioni aiutano a rispondere alla domanda: è necessario che il paziente venga operato nello stesso ospedale in cui ha sede il team diabetologico pediatrico che segue il bambino? Ovviamente è consigliabile, ma nella scelta del nosocomio ideale per eseguire un intervento vanno prese in considerazione altre variabili: la distanza da casa, la maggiore o minore esperienza che un chirurgo o un reparto possono avere nel curare una certa patologia.... La presenza di un team specializzato è una variabile importante ma non determinante nella scelta.
Ultima modifica: 23/07/2007 |
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