Geremia Bolli docente al Dipartimento di Medicina interna, Scienze endocrine e metaboliche dell’Università di Perugia
Aldo Torelli responsabile del Servizio di Diabetologia Pediatrica dell’Ospedale Pediatrico Giovanni XXIII di Bari
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Si dice ‘equilibrio glicemico’ e il termine è indovinato. Come un equilibrista sulla corda, o una ginnasta impegnata in esercizi sulla ‘trave’, il diabetologo deve identificare il livello di insulina necessario per evitare da una parte le iperglicemie, dall’altra le difficoltà e i rischi creati dalle ipoglicemie. «Una missione difficile, perché questa ‘corda’ oscilla a sua volta, e non di poco», afferma Geremia Bolli, docente al Dipartimento di Medicina interna, Scienze endocrine e metaboliche dell’Università di Perugia, «per effetto delle fisiologiche variazioni nella sensibilità all’insulina, della maggiore o minore attività fisica del paziente, oltre che ovviamente a seguito della quantità e della tipologia di carboidrati assunti con l’alimentazione».
Oggi sappiamo molto di più sulla far-macodinamica dell’insulina e sulle variazioni della sensibilità all’insulina rispetto agli anni ’80, quando venne impostato il Diabetes Control and Complicance Trial, «ma le conclusioni tratte da quello studio erano chiare al riguardo», ricorda Stefano Tumini, responsabile del Centro Regionale di Diabetologia pediatrica presso il
Policlinico universitario di Chieti. «Emergeva chiaramente la necessità di mantenere la glicemia quanto più vicina possibile ai livelli fisiologici, in modo da ridurre la probabilità, ritardare la comparsa e rallentare l’evoluzione delle complicanze microvascolari, così come la constatazione che tanto più gli obiettivi glicemici erano ambiziosi, tanto maggiore era la frequenza di ipoglicemie, severe e non».
Asimmetria dei rischi. La corda insomma è stata tesa da tempo, «i termini della questione sono chiari, soprattutto se vengono posti in astratto», afferma Aldo Torelli, responsabile del Servizio di Diabetologia Pediatrica dell’Ospedale Pediatrico Giovanni XXIII di Bari, «in pratica non è facile trovare un punto di equilibrio fra due rischi che hanno caratteristiche opposte. L’iperglicemia ‘non si vede’ ed esprime le sue conseguenze solo sul lungo termine; l’ipoglicemia invece si esprime attraverso manifestazioni assai visibili e pone un rischio che in realtà è assai remoto – molti pazienti non hanno mai serie ipo – ma che impatta fortemente sulla attenzione del paziente e di chi gli sta vicino, penso alle madri per esempio che sono spaventatissime dal rischio di una ipoglicemia».
Per questa ragione accade che gli obiettivi di compenso glicemico proposti dal Team siano ‘interpretati’ dalla famiglia o dal paziente in una direzione o nell’altra. Per esempio non sono rare le situazioni in cui la glicemia viene mantenuta alta pur di scongiurare le ipoglicemie. E possono essere riscontrati anche i casi opposti: ragazzi che fanno in modo di raggiungere una ipoglicemia in certi momenti della giornata (facendo più insulina di quanto prescritto o con un eccesso di esercizio fisico) in modo da ‘avere bisogno’ di una dose di zuccheri.
Risposte educate. Che la famiglia o il giovane interpretino e adattino la terapia alle circostanze è non solo fatale, ma necessario. «È un problema essenzialmente di comunicazione: Team e paziente o famiglia devono condividere obiettivi comuni», sottolinea Torelli; «purtroppo è più difficile curare il diabete ‘per interposta persona’, perché il vissuto e le interpretazioni sono diverse nel paziente e nella famiglia e diversi gli obiettivi che possono configurarsi. Inoltre la natura asimmetrica dei rischi rende difficile condividere i target glicemici senza un intervento di educazione terapeutica. In questo intervento il Team deve tenere presente l’ansia che una reazione all’insulina può creare in famiglia o nel contesto in cui il bambino o il ragazzo vive».
Detto in altre parole, il Team deve tenere a mente che, se pure ‘innocua’, una crisi ipoglicemica di media rilevanza può avere un impatto importante sul vissuto della famiglia, sull’autostima del bambino e del ragazzo, soprattutto se avviene alla presenza degli amici. «Allo stesso modo deve aiutare i genitori a capire che il vero obiettivo durante tutta la prima fase della vita del paziente è scongiurare danni o problemi che possono emergere solo in una seconda o terza parte della vita stessa», continua Torelli secondo il quale è importante lasciare sullo sfondo gli aspetti ‘numerici’: «i dati sono strumenti che ci consentono di arrivare a un obiettivo che è il sereno raggiungimento di un equilibrio. Nemmeno l’emoglobina glicata deve divenire nell’immaginario del paziente un ‘giudizio divino’. Se la reazione è di ansia, meglio presentarla come ‘un dato che serve ai medici’».
Strumenti più perfezionati. Una vera condivisione degli obiettivi è importante proprio perché la Diabetologia dispone oggi di strumenti nuovi «che ci consentono, in fondo per la prima volta, di disegnare terapie ottimali grazie al progresso realizzato nelle insuline e nei sistemi di somministrazione», sottolinea Tumini secondo il quale «oggi possediamo davvero gli strumenti necessari per proporre al paziente una terapia che – se correttamente messa in pratica – consente di raggiungere obiettivi glicemici anche ambiziosi riducendo radicalmente il rischio di ipoglicemie».
Geremia Bolli, uno dei massimi esperti europei nella farmaco-dinamica e nello studio della biodisponibilità dell’insulina, lo conferma: «Buona parte delle difficoltà che le terapie trovavano nel raggiungere un equilibrio fra le Scilla e Cariddi della iper e ipoglicemia era dovuta alle insuline in dotazione: la NPH per esempio usata la sera, soprattutto se miscelata con una rapida prima di cena, otteneva un doppio effetto negativo: la sua biodisponibilità era massima nelle prime ore della notte quando il fabbisogno fisiologico è minimo e viceversa, il suo effetto iniziava a scemare nelle ultime ore di sonno quando – per effetto degli ormoni controregolatori, massimamente presenti in età pediatrica – la richiesta di insulina risultava maggiore». Tumini concorda: «L’arrivo degli analoghi lento e rapido ci permette per la prima volta di imitare la secrezione fisiologica del pancreas adottando quello schema basal/bolus che consente di ridurre le glicemie a digiuno senza ‘pagare lo scotto’ con delle ipoglicemie». «La glargine ha permesso per la prima volta di affrontare con armi adeguate il problema del fabbisogno basale di insulina», conferma Bolli; «è l’unica insulina ‘a onda quadra’. La sua concentrazione nel sangue rimane stabile e la sua durata – per quanto variabile da paziente a paziente – è riproducibile nello stesso paziente». L’analogo rapido consente maggiore flessibilità negli orari e perfino nella composizione dei pasti, un vantaggio notevole nella vita concreta di una famiglia. Pensiamo al bambino che arriva a casa da scuola alle due e doveva attendere mezz’ora almeno prima di mangiare perché la ‘rapida’ facesse effetto. «L’analogo rapido offre grande riproducibilità negli effetti, evitando che la ‘coda’ inaspettatamente lunga di una rapida si sovrapponga alla disponibilità di una intermedia, determinando una ipoglicemia a metà pomeriggio».
A parere di Tumini «l’introduzione massiccia dell’approccio basal/bolus, porterà a ridurre la casistica sia di severi episodi di ipoglicemia ‘percepita’, sia di quelle ipoglicemie notturne severe e prolungate che tanto ci avevano spaventato leggendo i primi tracciati CGMS. Questa prospettiva è confermata sia da numerosi studi sia dai primi anni di esperienza nel nostro e in altri Centri».
Dalla terapia ottimizzata al microinfusore. Premesso che ‘squadra che vince, non si cambia’ e che uno schema insulinico non va rivoluzionato quando risulta efficace nel controllare le glicemie del paziente, la terapia con analoghi pare emergere come il miglior standard negli schemi multi-iniettivi.
L’analogo rapido permette di far fronte al glucosio assunto con pasti e bevande, mentre l’analogo lento assicura una insulinizzazione basale. In questa direzione la terapia con microinfusore potrebbe essere considerata come un passo oltre sulla via della sempre maggiore ‘fisiologicità’ dello schema insulinico. L’analogo lento offre infatti replicabilità e costanza nella biodisponibilità di insulina ma non permette di intervenire su di essa.
Il microinfusore invece garantisce una insulinizzazione basale che può essere variata molte volte sia in maniera automatica, impostando uno schema insulinico che si avvicina alle differenze nella sensibilità all’insulina ad esempio, o agli impegni prevedibili del paziente, sia su richiesta per far fronte a situazioni non previste o ricorrenti.
Per quanto riguarda i boli invece, in teoria, quelli erogati con il microinfusore sono identici a quelli iniettati. La differenza sta nella pratica, in linea generale – come già si era visto con l’arrivo delle penne – ogni volta che si semplifica la modalità di assunzione, si ottiene un aumento nella compliance alla terapia. Migliorare la qualità percepita della vita ha quindi effetti assai diretti sull’equilibrio glicemico.
Chi fa sconti sulle iniezioni. Genitori e pazienti in età pediatrica condividono una certa resistenza verso le terapie davvero ottimizzate, che possono prevedere 4 o 5 iniezioni giornaliere. «Ma solo così si ottiene un equilibrio glicemico: le insuline non basta averle nell’armadietto. Bisogna anche iniettarle tutte le volte che ce n’è bisogno», afferma Bolli con il suo noto gusto per la provocazione intellettuale. Il guanto è lanciato contro la presunta ‘prudenza’ dei Pediatri nei confronti delle terapie insuliniche intensive.
«Capisco che per una famiglia o un paziente le prime iniezioni siano uno choc ed emerga la richiesta di ‘contrattarne’ un numero inferiore. Ma sia per motivi fisiologici, sia – a mio parere – per ragioni educative, occorre prescrivere una terapia ottimale dal primo giorno. E con tre, forse nemmeno con quattro, iniezioni è difficile ottenere una concentrazione fisiologica dell’insulina nel sangue durante le 24 ore». Nel mirino ci sono quindi le ‘miscele’ scelte per ridurre il numero di iniezioni e le NPH sottoutilizzate. In realtà, studi effettuati in tutta Italia confermano che la terapia adottata in Pediatria a ogni età è sempre ottimizzata. Non si fanno ‘sconti’ «anche se, come sempre accade, quando dalla teoria si passa alla vita reale, occorre accettare delle situazioni assai concrete. Pensiamo a un bambino che – ricordiamolo – non può farsi le iniezioni da solo e non trova nessuno a scuola o a casa della nonna che si prenda la responsabilità di fargliele», nota Torelli. «La terapia ideale è quella che viene realmente condivisa, è applicabile e soprattutto è applicata».
Tumini è disposto ad accettare la critica. «Forse in passato in molti casi si è accettato un controllo peggiore più per paura dell’ipoglicemia», ammette il responsabile del Centro di riferimento regionale abruzzese, «che per un presunto ‘riguardo’ alla famiglia o al paziente. Dopotutto la situazione in cui si trova un bambino ha anche dei vantaggi. Per esempio l’intermedia serale, nei casi in cui ancora la adottiamo, viene fatta letteralmente ‘bedtime’, cioè non al momento in cui il bambino va a letto, che può essere troppo vicino alla cena, ma dai genitori nella tarda serata, senza nemmeno svegliare il bambino». Lo stesso vale per i controlli, «in età pediatrica non troviamo difficile chiedere ai genitori prima, e al ragazzo poi, di fare tutti i controlli della glicemia necessari. Quando vediamo un rifiuto questo non è dovuto realmente al fatto che le strisce giornaliere richieste siano sei o sette invece che tre o quattro, ma a un momento di insofferenza e di difficoltà nei confronti della patologia e della condizione in generale».
Un passo oltre col microinfusore. L’evoluzione dei microinfusori ha permesso di fare un passo oltre sia in termini di precisione del profilo basale, sia di quantità di insulina iniettata giornalmente (Total Daily Dose). «Potendo adeguare la quantità di insulina infusa, anche ora per ora, otteniamo sicuramente un miglioramento ulteriore» nota Torelli, «anche se la tecnologia non elude la necessità di motivazione e condivisione da parte del paziente».
Ultima modifica: 25/03/2010 |
